房颤有三大危害:脑梗塞(中风)、心衰和生活质量下降,另外房颤患者的死亡率是正常人群的2倍。(1)房颤患者,由于心房丧失了充分有效的射血功能,血液容易在心房内淤滞,进而形成血栓,可以在全身各个部位造成栓塞,比如脑(中风、偏瘫)、肢体(严重者甚至需要截肢)、肠(腹痛,便血)等。神经内科就诊的严重脑梗塞中80%以上是由房颤造成的。(2)房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心脏扩大,进而发生心力衰竭。(3)房颤心率快和心律不整齐可使患者感到心悸、胸闷、头晕,甚至昏倒,严重影响生活质量。
初发房颤:首次发现的房颤,包括阵发和持续。阵发性房颤:持续≤7天,可自行终止的房颤。持续性房颤:持续>7天或电复律/药物复律等干预后方可终止的房颤。长期持续性房颤:持续>1年的房颤。永久性房颤:不能终止或终止后又复发,不再考虑转复的房颤。非瓣膜性房颤:不合并风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后及二尖瓣修复术后的房颤。本文系程中伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
房颤的治疗有三大策略:抗栓(凝)治疗、心室率控制,以及转复并维持窦律。
瓣膜病房颤患者血栓栓塞风险较高,推荐口服华法林抗凝。非瓣膜性房颤患者,推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估患者血栓栓塞风险,评分越高,血栓栓塞风险越高。年龄<65岁的孤立性房颤患者,女性性别不作为危险因素。 CHA2DS2-VASc评分缩写内容分值C充血性(Congestive)心力衰竭1H高血压(Hypertension)1A2年龄(Age)≥75岁2D糖尿病(Diabetes mellitus)1S2脑卒中(Stroke)/TIA/血栓栓塞2V血管病变(Vascular disease):既往心梗/外周血管病/主动脉斑块1A年龄(Age)65-74岁1Sc性别(Sex):女性1 抗凝治疗推荐CHA2DS2-VASc评分治疗方案≥2口服抗凝药物(华法林INR2-3或NOAC)1口服抗凝药物或阿司匹林0不必抗凝NOAC:新型口服抗凝药物本文系程中伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
依据目前指南和循证医学证据,以下两类房颤患者建议导管消融术。(1)症状明显的阵发性房颤,≥1种Ⅰ/Ⅲ类抗心律失常药物无效。(2)症状明显、无明显器质性心脏病的持续性房颤,≥1种Ⅰ/Ⅲ类抗心律失常药物无效。本文系程中伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
(1)右下肢制动6小时,平卧12-18小时。(2)流食或半流食2周。(3)质子泵抑制剂服用2周,保护食道。(4)抗心律失常药物(具体药物依据医生建议)服用至少3个月。(5)抗凝药物(低分子肝素过渡至华法林或NOAC)服用至少3个月。(6)出院后,每2-4周门诊随访,具体频率依据医生建议。(7)出院后,如有不适,及时门急诊就诊。本文系程中伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物,主要作用于钾通道,但它兼具I类钠通道阻滞、II类β受体阻滞、以及Ⅳ类钙通道阻滞的作用,是临床应用最广泛的抗心律失常药物,不增加器质性心脏病的病死率。可用于房颤的转复,控制房颤心室率,口服胺碘酮也可用于预激合并房颤。禁忌症:严重窦房结功能不全(严重窦缓,晕厥),Ⅱ度/Ⅲ度AVB,碘过敏,心源性休克,甲状腺功能异常,严重肺疾病静脉给药:150mg静推>10min,1mg/min静脉泵入6h后减为0.5mg/min口服给药:200mg tid 7d→200mg bid 7d→200mg qd维持短期不良反应:血管扩张,低血压,负性肌力作用,QT间期延长,静脉炎,INR值升高,肝功能异常长期不良反应:心动过缓,房室传导阻滞,视力损害,皮肤损害,间质性肺炎,消化道症状,肝酶升高,甲亢/甲减,共济失调,感觉异常,周围神经病本文系程中伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
维持窦律的药物及剂量推荐药物剂量禁忌/注意事项ⅠA类丙吡胺普通片剂:100-200mg q6h缓释剂:200-400mg q12h心衰;QT间期延长;前列腺疾病,青光眼;避免使用其他延长QT间期的药物奎尼丁324-648mg q8hQT间期延长;腹泻ⅠC类氟卡尼50-200mg q12h窦房结/房室结功能障碍;心衰;冠心病;房扑;结下传导疾病;Brugada综合征;肾脏/肝脏疾病普罗帕酮普通片剂:150-300mg q8h缓释剂:225-425mg q12h窦房结/房室结功能障碍;心衰;冠心病;房扑;结下传导疾病;Brugada综合征;肝脏疾病;哮喘Ⅲ类胺碘酮口服:400-600mg每日分次服用2-4周;100-200mg qd维持静脉:150mg静推>10min;1mg/min*6h;0.5mg/min*18h或改为口服;24小时后考虑减量至0.25mg/min窦房结/房室结功能障碍;结下传导疾病;肺部疾病;QT间期延长多非利特125-500mcg q12hQT间期延长;肾脏疾病;低钾血症;利尿剂治疗;避免使用其他延长QT间期的药物决奈达隆400mg q12h心动过缓;心衰;长期持续性房颤/房扑;肝脏疾病;QT间期延长索他洛尔40-160mg q12hQT间期延长;肾脏疾病;低钾血症;利尿剂治疗;避免使用其他延长QT间期的药物;窦房结/房室结功能障碍;心衰;哮喘
常用的心室率控制药物药物静脉使用口服剂量β受体阻滞剂酒石酸美托洛尔2.5-5.0mg iv(>2min),重复给药最多3次25-100mg bid琥珀酸美托洛尔/50-400mg qd阿替洛尔/25-100mg qd艾司洛尔500mcg/kg iv(>1min),然后50-300mcg/kg/min/普萘洛尔1mg iv(>1min),重复给药最多3次(间隔2min)10-40mg tid/qid纳多洛尔/10-240mg qd卡维地洛/3.125-25mg bid比索洛尔/2.5-10mg qd非二氢吡啶类钙离子拮抗剂维拉帕米0.075-0.15mg/kg iv(>2min),30min无反应可追加10.0mg,然后0.005mg/kg/min 180-480mg qd(缓释片)地尔硫卓0.25mg/kg iv(>2min),然后5-15mg/h120-360mg qd(缓释片)洋地黄苷类地高辛0.25mg iv,可重复给药,24h最大剂量1.5mg0.125-0.25mg qd其他胺碘酮300mg iv(>1h),然后10-50mg/h维持24h以上100-200mg qd心室率控制目标:静息心率<80 bpm。症状不明显且左室功能良好的患者,可采用宽松室率控制即静息心率<110 bpm。
目前,美国食品药品监督管理局(FDA)/欧洲药品管理局(EMA)共批准了四种新型口服抗凝药用于非瓣膜性房颤的抗凝治疗,包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。达比加群是直接凝血酶(Ⅱ因子)抑制剂,利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班是Ⅹa因子抑制剂。 药物作用机制药物代谢服用方法注意事项达 比 加 群 酯(DabigatranEtexilate)与凝血酶结合,阻断纤维蛋白原转化为纤维蛋白半衰期12-17h, 主要经肾脏排泄150mg bid或110mg bid根据肾功能、高龄、低体重等调整剂量严重肾功能损害患者慎用无解毒剂逆转其抗凝作用利 伐 沙 斑(Rivaroxaban)抑制Xa因子 活性半衰期5-13h, 通过肝、肾双通道(1/3 肾脏,2/3肝脏) 清除20mg qd阿 哌 沙 班(Apixaban)抑制Xa因子 活性半衰期8-15h, 可通过肾脏和肝脏等多途径清除5mg bid